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国家公考申论热点:且看“黑心医院”三年骗保两千万

2014-11-04   来源:半月谈教育    编辑:许娇娇

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海南省安宁医院是当地一家有名的省级精神病专科医院,同时也是海南省医保定点医院。在最近三年多的时间里,医护人员的奖金连年翻番增长,医院盈利收入也大幅提高。然而,这些收入的提高竟然源自于骗取国家医保基金的非法途径。

“挂床住院”

精神科患者的复发率较高,患者一般需要长期治疗。在这种情况下,海南省安宁医院有科室开始利用这个漏洞,通过虚增“请假病人”,安排“挂床住院”的方式套取医保金以增加医院收入。

“所谓‘挂床住院’,是患者办理了住院手续但实际上并未入住病房接受治疗,仍然由国家医疗保险基金为其支付费用。”一位知情人士说,这是一种典型的套取国家医疗保险基金的违法行为。

那么,套取的医保基金并不能直接到个人手中,医护人员为什么还要“以身试法”呢?记者从安宁医院了解到,“挂床住院”骗取医保基金,主要为增加医护人员的奖金收入。医护人员的奖金是与科室收入挂钩的分配模式,科室的业务量增长,科室医护人员的奖金也水涨船高。

“例如,一个科室实有86张病床,而登记的住院病人最高竟达到225人,是病床数的2.6倍。”一位安宁医院的护士说,医院利用8个科室1800多名参保患者的资料,虚开诊疗处方,伪造住院病历,虚构诊疗费向社保机构申请报销。

海南省纪委审查结果显示:海南省安宁医院2009至2012年间,利用虚开检查项目和医嘱,大量“挂床”套取医保,虚列住院病人2962人次,套取医保资金2414多万元。

患者医院“双赢”吗

“67000多元的治疗费,医院没收过我们一分钱。”一位名叫詹连丽的患者介绍,其父亲2010年5月1日至2011年9月6日期间没有在安宁医院真实住过院,只是挂个名,按时到医院领药或打针。当时医生答应,挂名在医院办理住院就可以享受医疗保险报销和免费拿药。

安宁医院的内部人士透露,那段时间给病人办理入院手续时只要说“这是请假病人”,大家就心照不宣地明白了:这类病人不用交住院押金,也根本不用住院。

安宁医院临床四科医生许某介绍说,科室之所以收治挂床病人,原因在于病人和医院都可以得到好处,病人可以免费吃药和治疗,在挂床期间应由其个人承担的费用医院做了减免,医院也可以通过医保报销增加收入。

这种看似双赢的做法给医保基金造成巨大损失,最终损害的还是全民的福利和权益。据记者了解,以这种方式骗取医保基金的行为,绝非海南省安宁医院一家。

在海南,东方市八所港区卫生院套取医保资金83万余元,该院院长等7人于2013年6月被检察机关提起公诉;海南省中建农场医院套取医保资金47万余元,该院院长于去年8月被海南省农垦总局纪委立案调查。

2013年,湖南长沙也有18家医院因存在“挂床住院”被查处。今年2月,又有群众反映,长沙市望城坡医院医生自掏腰包请参加医保的老年人“住院治疗”,只需要提供医保卡,住院四天后即可获得200元“奖励”。

堵住监管黑洞

记者采访发现,医保基金监督缺位的问题确实比较突出。据办案人员介绍,海南省安宁医院内部监督机制不健全,疏于对医院领导管理监督,虽然也有医院同志对套取医保资金提出过质疑,但在医院院长带头违规违法时,单位监督机制形同虚设。

专家指出,从“住院套现”等行为看,编造病历、开处方、治疗等多个环节需要包括医院乃至监管部门有关人员的全程配合,只要参与分肥的“内鬼”做手脚,套现等掏空医保资金的行径就会愈演愈烈。

中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏说,医保部门不仅需要通过信息技术等手段,对医保报销进行精细化审核,更要对医保数据进行研究分析,尽快转型为专业性医保经办机构,创新监管方式,遏制骗保、欺诈等医保乱象。

记者采访了解到,杭州、湛江等地建立“医保基金智能管理平台”,并引入第三方专业服务商,通过市场化机制,进行报销目录管理、慢病管理、诊疗计划以及付费方式管理等,大大提高了医保监管的能力。

此外,还要更多地引入社会监督。安宁医院的案件说明,只要医院内部各环节串通一气,那监督就无从谈起。因此,只有开辟更多渠道,提供更多便利,让社会公众能够监督医保金的使用,才能起到釜底抽薪的作用。

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